银保监会提出七项负面清单！

自“健康中国2030”战略提出以来，保险业紧抓机遇，不断创新多元化健康保险产品。如何在做好产品保障的同时，使保险服务端“锦上添花”一直是业界讨论的焦点。健康管理被认为是提升城乡居民健康素质的必要路径，也是健康险“保障+服务”全面发展的必然趋势。

为落实2019年新修订的《健康保险管理办法》，银保监会人身险部近日又起草了《关于规范保险公司健康管理服务的通知（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》），向行业公开征求意见。《意见稿》不仅明确了保险公司开展健康管理服务的负面清单，同时还就如何规范业务运行和强化监督管理提出了具体要求。持续推进保险健康管理的规范化发展为参与医疗控费、缓解医保负担奠定了坚实基础。

• 明确服务“禁地”与定价标准

健康险要充分发挥“保障+服务”功能，服务中的健康管理是重要一环。此次《意见稿》将保险公司提供的健康管理服务定义为：对客户健康进行监测、分析和评估，对健康危险因素进行干预，控制疾病发生、发展，保持健康状态的行为，包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、健康教育等。

同时，健康管理服务的七项负面清单也被明确提出，即保险公司不得开展的服务包括：

1.属于医疗机构执业许可范围内的服务；

2.安全性不确切或明确存在安全性问题；

3.涉及伦理风险或存在伦理问题；

4.未经询证医学证实的技术和方法或已被证实无效的技术和方法；

5.无法客观评价或结果不可靠的检测方法；

6.与客户健康需求明显不相关联的服务；

7.其他不适合开展的服务。

另外，在提供健康管理服务过程中，保险公司获取客户健康数据时应当获得客户授权同意；未经客户授权不得泄露客户个人信息或任何健康数据，依法保证数据安全和保护个人隐私。

健康管理服务的定价合理性也是监管机构关注的重点。新版《健康保险管理办法》增加了“健康管理服务与合作”章节，提出“保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合”，并将健康管理服务成本在健康保险产品中的占比从10%提升至20%。此次《意见稿》补充到，保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中的，其分摊成本不得超过净保险费的20%，并应在条款中明确健康管理服务的具体内容，同时在精算报告中说明其定价依据。对于单独提供健康管理服务的情况，应签订健康管理服务合同并明确注明服务内容和服务价格。

• 保险健康管理存在供需矛盾

作为典型的保障型险种，健康险不仅受到民众热捧，似乎也成为保险公司向高质量发展转型的“符号”之一。数据显示，2020年一季度，健康险保费收入2641亿元，同比增长21.6%，赔付支出541亿元，同比增长7.3％，长期健康险风险准备金累计接近1.3万亿元。健康险在满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求方面发挥了积极作用。

• 在健康管理布局上，近年来保险业探索成果初显。

得益于国家政策支持，保险健康管理的发展速度和价值无可厚非，但也不可否认市场仍然存在一些问题。国信证券分析师王剑认为，现有健康险产品的设计难以进入客户健康管理的全生命周期，同质化产品无法满足客户的个性化健康服务需求。此外，多数健康管理服务主要定位为促进销售、附加服务。“如常见的健康咨询占据绝大部分，包括健康资讯推送、线上咨询、健康问卷等，但此类健康管理服务主要为了帮助代理人达成销售任务和获取客户，难以帮助消费者获得最佳健康效益。”部分健康险附加的健康管理服务与保险脱节，境外救援、海外就诊一类的服务由于频次较低，消费者不太认可。

• 切入医疗体系填补健康需求

健康险是人身险和财产险公司都可以经营的险种，只不过人身险公司可以经营各种类型的健康险产品，而财产险公司一般只能经营一年期及以下的产品。业内普遍认为，随着健康险市场竞争加剧，多家公司已经另辟蹊径，在责任范围与费率上进行比拼，预计未来将逐步过渡到健康管理服务的竞争，其发展方向包括对特定人群和非标准体的承保、重症慢病化管理等。

健康管理在健康险特别是医疗险中理应发挥更大作用。除去新版《健康保险管理办法》明确的“长期医疗险可以进行费率调整”为保险公司产品创新松绑外，缓解医疗费用上升所导致健康险赔付率上涨的另一有效措施就是，在健康险保障过程中提升健康管理服务的质效。尤其是在病程管理领域，通过对疾病演变过程的干预与管理，一方面客户可受益于健康服务，增加客户粘性；另一方面，保险公司可以控制赔付率，减轻医疗保障体系支出压力，缓解“看病难”问题。

对于保险公司来说，未来健康险最佳的发展模式一定是通过发展医疗险，深入医疗体系，成为重要的医疗支付方，真正在医疗体系中拥有话语权才能获得风控能力。虽然切入医疗付费核心体系不是保险业单独说了算，还要取决于整个社会的医疗体制，但保险健康管理的规范和完善一定可以更好满足人们对于健康保障的多样化需求。

监管新规出台，900万保险销售队伍将重新洗牌

近日，为推动保险机构落实主体责任，加强从业人员队伍管理，银保监会下发《关于落实保险公司主体责任 加强保险销售人员管理的通知》以及《关于切实加强保险专业中介机构从业人员管理的通知》（以下简称两个《通知》）。两个《通知》坚持三项基本原则。一是坚持法人主责原则。坚持责任落实主抓法人机构、责任追究首问法人机构；二是坚持全面责任原则，全方位、全流程压实保险机构对从业人员的管理责任；三是坚持严肃问责原则。

• 建立销售能力分级体系

此次两个《通知》出台特别值得关注的是，为推进从业人员销售能力资质建设，明确了销售能力分级的监管要求。两个《通知》明确提出支持保险行业自律组织发挥平台优势，推动销售人员销售能力分级工作，并督促保险机构综合考察从业人员学历水平、从业年限、保险产品知识、诚信记录等情况。

事实上，在发达国家的保险市场，对从业人员进行分级管理、分类授权是通行做法。银保监会有关部门负责人在答记者问时也表示，发达国家通过监管部门、行业组织、保险公司等主体，建立形成了比较完善的从业人员销售能力分级管理体系。而当前，我国保险业正在向高质量转型发展，消费者的保险需求更加多元化、复杂化，从业人员的能力水平必须与消费者的保险需求以及保险产品的复杂程度相适应，客观上要求对从业人员实行更加精细化的管理。

• 强化销售队伍管理

日前，银保监会发布了《关于2019年保险公司销售从业人员执业登记数据清核情况的通报》。从总体上看，多数保险公司都将2019年下发的《中国银保监会办公厅关于开展保险公司销售从业人员执业登记数据清核工作的通知》作为加强公司销售人员管理、完善相应运作机制、夯实销售人员数据基础的有力契机。清核后发现，保险公司销售人员执业登记数据质量在转好。

但清核工作展开后也发现诸如执业管理制度机制仍不健全、销售人员基础信息填报仍不完整、不同系统间人员数据仍不匹配等突出问题，保险机构需尽快改进。

• 重塑行业口碑是关键

1995年《中华人民共和国保险法》颁布实施，明确规定了保险代理人的法定地位、公司主体责任及任职要求。代理人制度正式确立其法定地位。

随后20多年的时间，代理人不断扩容，构建起专业的组织框架、营销模式，成为我国保险业重要的制度体系。2015年行业取消代理人准入资格考试后，代理人更迎来粗放式扩张，代理人数量呈爆炸式增长，问题也随之而来。

从业人员素质参差不齐、大进大出等问题严重。银保监会相关负责人表示，其根源在于保险机构在从业人员管理的理念、架构、举措等方面存在缺失和偏差，没有切实肩负起主体管理责任。

为督促保险机构对从业人员管理主体责任相关要求切实常抓长抓、抓实抓好，两个《通知》对此提出了严格的监管监督机制。对保险公司而言，两个《通知》严格突出依法严格监管和严格处罚的要求，明确加强专项检查，对忽视从业人员管理主体责任、未按照要求建立管理制度、执业登记管理存在纰漏、执业过程管理流于形式、存在违法违规行为或者所属从业人员出现重大失信行为产生恶劣影响的机构，依法严厉处罚和严肃责任追究。同时，监管部门将围绕保险公司落实对销售人员招录、培训、合规、稳定性、基础数据、风险管控等方面管理情况建立评价指标体系，定期开展综合评价，对保险公司销售人员队伍管理情况由高到低划分不同档次，依法对评级差的保险公司采取有力的监管措施。

来源 | 金融时报